Berikut ini penyusunan standart asuhan keperawatan ibu nifas dengan menggunakan pendekatan proses keperawatan (ANA, 1991).
Pendekatan standar asuhan keperawatan infus dengan menggunakan format proses keperawatan ( ANA, 1991 ) adalah :
A. Standar I. Pengkajian
Pengumpulan data tentang status kesehatan klien nifas ditentukan oleh kondisi/kebutuhan klien saat ini. Pengumpulan data ini dilakukan secara sistematis dan berkesinambungan dengan menggunakan tehnik-tehnik pengkajian yang tepat dengan melibatkan klien, keluarga dan tenaga kesehatan lain. Data yang diperoleh dikomunikasikan dan dicatat secara lengkap.
1. Riwayat ibu nifas mencakup :
a. Wawancara
- Kebiasaan
- Makanan dan cairan
- Perubahan berat badan
- Pola istirahat dan tidur
- Toleransi aktivitas
b. Pengkajian psikologi
- Status emosional
- Pola koping
- Persepsi terhadap keadaan pasien
c. Pengkajian fisik
- Personal higiene
- Status nutrisi
- Nyeri
- Tanda-tanda vital
- Keadaan fisik pada ibu nifas adalah :
* Payu dara
- Kekenyalan
- Puting susu
* Abdomen
- Diastasis recti abdominis
- Striae
* Gastro intestinal
- Peristaltik
* Uterus
- Tinggi fundus uteri
- Kontraksi
* Perkemihan
- Frekuensi dalam 24 jam pertama
* Lochea
- Warna
- Encer \ kental
- Bau
- Jumlah
2. Pengumpulan data dari sumber
- Pasien, keluarga, orang yang terdekat
- Petugas kesehatan lain
3. Cara pengumpulan data menggunakan metode
- Wawancara
- Observasi
- Inspeksi
- Auskultasi
- Palpasi
Standar II Diagnosa
Diagnosa keperawatan dirumuskan berdasarkan data status kesehatan yang dikaji dari klien dan keluarga bersama petugas kesehatan.Data tersebut dikomunikasikan dan dicatat untuk memudahkan penentuan hasil dan perencanaan perawatan yang dilaksanakan.
Rasional :
Status kesehatan klien nifas dan keluarga merupakan dasar untuk menentukan kebutuhan asuhan keperawatan. Data dianalisa dan dibandingkan dengan nilai normal.
Kriteria Pengukuran
1. Status kesehatan klien nifas dibandingkan dengan keadaan normal untuk menentukan adanya penyimpangan.
2. Kemampuan dan keterbatasan klien dan keluarga diidentifikasi.
3. Diagnosa keperawatan berkaitan dan selaras dengan diagnosa yang dibuat oleh profesi lain yang memberi asuhan pada klien dan keluarga.
Diagnosa yang sering timbul pada masa nifas antara lain (Bobak, IM Ana Jenzen)
1. Nyeri sehubungan dengan :
• Involusi uterus
• Trauma perineum
• Episiotomi
• Perdarahan
• Pembengkakan payudara
2. Kurangnya volume cairan sehubungan dengan
• Perdarahan post partum
3. Konstipasi dan retensio urine sehubungan dengan
• Ketidak nyamanan post partum
• Trauma jaringan atau otot-otot spincter karena persalinan
4. Resiko cedera sehubungan dengan
• perdarahan postpartum
• efek anestesi
5. resiko tinggi infeksi sehubungan dengan
• trauma jaringan setelah melahirkan
6. Gangguan tidur sehubungan dengan
• Kenyamanan postpartum
• Proses persalinan yang lemah
• Merawat bayi
7. Tidak efektifnya memberikan makan pada bayi sehubungan dengan
• gangguan rasa nyaman
• respon normal fisiologis
8. menurunnya harga diri sehubungan dengan
• pengalaman persalinan yang lalu
9. Gangguan menjadi orang tua sehubungan dengan
• kurangnya pengetahuan dalam merawat bayi
10. Cemas sehubungan dengan
• kurangnya pengetahuan tentang perawatan mandiri
Standar III Identifikasi hasil
Identifikasi hasil ditetapkan dari diagnosa keperawatan berdasarkan kriteria yang dapat diukur dan dirumuskan dengan melibatkan klien, keluarga dan orang yang terdekat bersifat realistis dalam hubungannya dengan kemampuan klien saat ini dan bersifat potensial.
Hasil dapat dicapai sesuai dengan sumber yang tersedia bagi klien. Untuk mencapai hasil harus ditetapkan pula target waktu pencapaian.
Rasional :
Pemantapan hasil yang dicapai merupakan bagian terpenting dari perencanaan asuhan keperawatan,
Kriteria Pengukuran:
1. Hasil ditetapkan dari diagnosa
2. Dirumuskan bersama klien, keluarga dan tenaga kesehatan lain bila memungkinkan.
3. Hasil harus nyata sesuai dengan kemampuan klien saat ini dan kemampuan potensial
4. Hasil apat dicapai sesuai dengan sumber yang tersedia bagi klien.
5. Hasil didokumentasikan sebagai tujuan yang dapat diukur meliputi perkiraan waktu pencapaian dan memberi arah bagi kelanjutan keperawatan.
Pada asuhan keperawatan klien nifas dan keluarga dapat ditetapkan kriteria hasil sesuai dengan diagnosa keperawatan
Kriteria hasil :
1. Tinggi fundus uteri
1-2 jari pertengahan sympisis dan umbilikus, (selama 2 hari akan turun 1 ruas jari per hari). Setelah 9-10 hari uterus tidak teraba diatas sympisis.
2. Involusi uterus kembali normal setelah 6 minggu.
3. Perineum dikaji setiap 8 jam dengan posisi sims untuk observasi REEDA
4. Lochea
5. Payudara, produksi laktasi kolostrum pada hari ke 2 dan ke 3
puting susu menonjol keluar, kebersihannya, tidak ada tanda infeksi
6. Abdomen, pada postpartum tonus menurun, lembek,longgar dan lemas, striae alba/nigra, adanya pemisahan otot rectus abdominis pada dua minggu pertama postpartum
7. Gastrointestinal. pada 2 - 3 hari umumnya terjadi konstipasi. Klien merasa sangat haus dan lapar
8. Traktus urinarius, BAK dalam 24 jam pertama terjadi diuresis, B.a.k. harus dalam 6-8 jam setelah melahirkan.
9. Ektremitas bawah, tidak adanya tromboflebitis dan tromboemboli.
10. Istirahat dan tidur, tidak mengalami kesulitan.
11. Psikososial, melihat kemampuan adapatasi ibu menurut Rubbin.
• Taking in, timbul pada jam pertama kelahiran sampai 2-3 hari
Refleksi tentang kehamilan dan proses persalinan
Berfokus pada diri sendiri, perlu tidur dan makan
Dependen tergantung dan pasif
Bertanya-tanya tentang bayinya
• Taking hold. fasenya sampai dengan dua minggu
Merawat diri sendiri
Tidak sabar atas ketidak nyamananya
Fokus melibatkan bayi dan ingin merawat (independen)
Dapat menerima tanggung jawab
Waktu yang baik untuk penyuluhan
• Letting go, fase 3-4 minggu
Merasa ada yang hilang karena tidak hamil
Memandang bayi sebagai bagian dari dirinya yang terpisah
Emosional
• Sosial keluarga
Respon ayah
Adaptasi sibling
Interaksi keluarga
Adanya pembagian tugas
Standar IV Perencanaan
Perencanaan asuhan keperawatan menggambarkan intervensi untuk mencapai hasil yang diharapkan, perencaan ini meliputi tujuan yang dibuat berdasarkan asuhan keperawatan, prioritas dan pendekatan-pendekatan tindakan keperawatan yang ditetapkan.
Rasional :
Tindakan keperawatan direncanakan untuk meningkatkan, memelihara dan memperbaiki kesejahteraan klien.
Perencanaan terhadap aktivitas, pergerakan tubuh istirahat/tidur dan keamanan.
1. Hygiene dan kenyamanan fisik yang meliputi :
• Kebutuhan kebersihan tubuh
• Perawatan mulut
• Perawatan rambut
• Perawatan buah dada
• Perawatan perineum
• Perawatan rektal
• Kebersihan tempat tidur
2. Aktivitas dan kegiatan tubuh yang meliputi :
• Ambulasi
• Latihan aktif maupun pasif
• Posisi yang menyenangkan
3. Istirahat dan tidur
4. Keamanan, meliputi :
• Perhatian keamanan klien pada saat melakukan pergerakan.
• Keamanan klien pada saat dipindahkan
• Perhatikan kondisi lingkungan yang membahayakan klien.
• Mencegah infeksi.
• Rambu-rambu tanda keamanan.
• Menggunakan alat pengaman pada pemakaian alat elektronik.
• Gunakan label pada tempat obat yang dipergunakan.
Untuk memenuhi kebutuhan pemeliharaan nutrisi, keseimbangan cairan dan elektrolit, eliminasi, kebutuhan oksigen, mekanisme regulasi, fungsi kognitif/sensori, respon fisiologis dan terapi dan lainnya. Menetapkan intervensi diperlukan untuk mengetahui respon tubuh selama kehamilan dan melahirkan .
1. Nutrisi, keseimbangan cairan dan elektrolit
• Catat cairan yang keluar dan masuk
• Status elektrolit diperoleh dari pengkajian klien dan hasil laboratorium
• Kaji terapi intra vena jika klien mendapatkan Intra vena Fluid Drip (IVFD)
2. Eliminasi :
• Buang air besar
• Kaji eliminasi
• Kaji pemberian laksatif
3. Perkemihan
• kaji pemberian diuretik
• Kaji drainase vagina
4. Fungsi kognitif/sensori
• Mengkaji persepsi sensori secara baik
5. Respon fisiologis
• Observasi : warna kulit, tanda vital, kesadaran, reaksi verbal dan tinggi fundus uteri.
Perawat memberikan dukungan pada klien dan keluarga untuk reaksi emosional klien postpartum.
1. Kebutuhan emosional :
• Memberikan dukungan pada klien
• Respek terhadap klien
• Sebagai pendengar yang baik
• Observasi dan mencatat tingkah laku
• Berikan dorongan pada keluarga
2. Kebutuhan spiritual :
• Bantu klien untuk informasi pelayanan religius yang ada di rumah sakit
• Perawat membantu klien dan keluarga selama fase pertengahan postpartum
• Dapat mengambil keputusan untuk memnuhi kebutuhan klien.
3. Informasikan dan motivasi kepada klien dan keluarga :
• Membantu dalam orientasi lingkungan
• Memberitahukan klien sebelum dilakukan pemeriksaan
• Mengembangkan rencana perawatan klien
• Demonstrasikan perawatan mandiri selama periode postpartum dan perawatan bayi selama perioda infant
• Bantu klien dan keluarga dalam perawatan dirumah
• Belajar secara menetail tentang situasi hidup dan kembali kearah realita
• Rencanakan rujukan bila perlu
• Diskusikan rencana selanjutnya dengan anggota kesehatan lain, klien dan anggota keluarga.
Standar V Implementasi
Implementasi merupakan intervensi yang diidentifikasi dari rencana keperawatan bersifat konsisten dengan rencana keperawatan yang dibuat serta didokumentasikan.
Rasional :
Klien dan keluarga secara terus-menerus dilibatkan dalam asuhan keperawatan untuk meningkatkan dan pemeliharaan kesehatan.
Kriteria :
1. Tindakan keperawatan :
• Konsiten dengan rencana asuhan keperawatan.
• Didasarkan pada prinsip ilmiah
• Bersifat individu spesifik untuk situasi tertentu
• Digunakan untuk menciptakan lingkungan yang aman dan terapiutik
• Memberikan kesempatan belajar mengajar pada klien
• Memanfaatkan berbagai sumber yang tepat
2. Tindakan keperawatan ditentukan oleh kondisi fisik, fisiologis, psikologis dan perilaku sosial klien.
Standar VI Evaluasi
Evaluasi bersifat sistematis dan berkesinambungan yang digunakan untuk merevisi diagnosa hasil dan rencana keperawatan yang dibutuhkan berdasarkan respon klien terhadap intervensi yang didokumentasikan.
Dalam evaluasi ini klien, keluarga dan petugas kesehatan ikut terlibat.
Rasional :
Proses keperawatan tetap sama tetapi masukan berupa informasi baru dapat mengarahkan kepada pendekatan baru.
Kriteria Pengukuran :
1. Pengkajian ulang diarahkan oleh tercapai tidaknya tujuan.
2. Prioritas dan tujuan baru diterapkan secara pendekatan keperawatan lebih lanjut dilakukan dengan tepat dan akurat.
3. Tindakan keperawatan yang baru ditetapkan dengan tepat dan cermat.
DAFTAR PUSTAKA
Beare, P. G. ed.(1994). Davis’s NCLEX - PN Review,hal 367-368. Philadelphia. FA Davis Company.
Haris, C. H. (1993)., Legal and Ethical Issues. dalam Bobak, I. M danJenzen, M.DMaternity and Gynecologid Care: The Nurse and The Family. ed. 5. st. Louis. CV Mosby Co.
ANA.(1991). Standart of Clinical Nursing Practise, Washington, D. C, American Nurses Publishing.
Orem, D. E. (1971), Nursing Concepts of Practise, New York Mc. Graw - Hill
Prawiroharjo. S(1992), Ilmu Kebidanan, Jakarta.Yayasan Bina Pustaka.
Irawati, D. (1996), Standart Praktek Keperawatan, Tidak dipublikasikan,Jakarta; Bahan Kuliah FIK-UI.
Sahar, J. (1996), Standart Praktek Keperawatan, Disampaikan pada kuliah Manejement Keperawatan, Jakarta. FIK - UI
1. Pengertian
Ketuban pecah dini (KPD) yaitu ketuban pecah sebelum ada tanda inpartu dan selanjutnya setelah ditunggu selama satu jam belum ada tanda inpartu (Manuaba 1998). Sedangkan Mansjoer (1999) berpendapat bahwa KPD merupakan selaput ketuban yang pecah sebelum ada tanda-tanda persalinan. Ahli lain berpendapat bahwa ketuban dinyatakan pecah dini jika terjadi sebelum proses persalinan berlangsung (Saifuddin 2002).
2. Penyebab
Penyebab KPD menurut Mansjoer (1999) belum diketahui. Namun dikatakan pula bahwa faktor predisposisi KPD antara lain infeksi genetalia, serviks inkompeten, gemeli, hidramnion, kehamilan preterm, dan disporposi sefalo pelvik. Sedangkan menurut Manuaba (1999) penyebab KPD antara lain multiparitas, hidramnion, kelainan letak, panggul sempit, kehamilan ganda dan pendular abdomen (perut gantung).
3. Patogenesis
Patogenesis KPD menurut Taylor dalam bukunya Mochtar (1995) antara lain :
a. Adanya hipermotilitas rahim yang sudah lama terjadi sebelum ketuban pecah, penyakit-penyakit seperti pielonefritis, sistitis, serviks dan vaginitis terdapat bersama-sama dengan hipermotilitas rahim
b. Kulit ketuban tipis (kelainan ketuban)
c. Infeksi (amnionitis, khorioamnionitis)
d. Faktor lain seperti multipara, malposisi
e. Artifisial (amniotomi) dimana ketuban dipecahkan terlalu dini.
4. Manifestasi klinik
Manifestasi klinik KPD menurut Mansjoer (1999) antara lain :
a. Keluar air ketuban berwarna putih keruh, jernih, kuning, hijau atau kecoklatan, sedikit-sedikit atau sekaligus banyak
b. Dapat disertai demam bila sudah ada infeksi
c. Janin mudah diraba
d. Pada periksa dalam selaput ketuban tidak ada, air ketuban sudah kering
e. Inspekulo : tampak air ketuban mengalir atau selaput ketuban tidak ada dan air ketuban sudah kering.
5. Diagnosis
Diagnosa ketuban pecah dini tidak sulit ditegakkan dengan keterangarr terjadi pengeluaran cairan mendadak disertai bau yang khas. Selain keterangan yang disampaikan dapat dilakukan beberapa pemeriksaan yang menetapkan bahwa cairan yang kgluar adalah air ketuban, diantaranya tes ferning dan nitrazine tes.
Langkah-langkah pemeriksaan untuk menegakkan diagnosis ketuban pecah dini dilakukan:
a. Pemeriksaan spekulurrq untuk mengambil sempel cairan ketuban di forniks posterior dan rrtengafnbil sampel cairan untuk kultur dan pemeriksaan bakterio lo gis.
b. Melakukan pemeriksaan dalam dengan hati-hati, sehingga tidak banyak manipulasi daerah pelvis untuk rnengurangi kemungkinan infeksi asenden dan persalinan prematuritas.
Bahaya ketuban pecah dini adalah kemungkinan infeksi dalam rahim dan persalinan prematuritas yang dapat meningkatkan morbiditas dan mortalitas ibu dan bayi. Oleh karena itu pemeriksaan dalam perlu dibatasi sehingga penyulit makin diturunkan sebagai upaya menurunkan angka kesakitan dan kematian ibu dan bayi.
Menurut Mochtar (1995) cara menentukan diagnosis KPD yaitu :
a. Adanya cairan berisi mekonium, verniks kaseosa, rambut lanugo dan kadang berbau apabila sudah infeksi
b. Inspeksi yaitu lihat dan perhatikan apakah memang air ketuban keluar dari kanalis serviks dan bagian yang sudah dipecah
c. Pemeriksaan lakmus atau litmus yaitu apabila kertas lakmus berubah menjadi biru (basa) menandakan air ketuban dan jika kertas lakmus berubah menjadi merah (asam) menandakan urine
d. Pemeriksaan pH forniks posterior pada pH dengan KPD yaitu basis cair ketuban
e. Pemeriksaan hispatologi air ketuban
f. Aborization dan sitologi air ketuban.
6. Patofisiologi
Patofisiologi KPD menurut Wiknjosastro (2000) yaitu KPD terjadi karena adanya kelainan pada amnion dan juga bisa pada selaput janin. Kelainan pada hidramnion jumlahnya bisa mencapai 2000 cc atau lebih. Karena volume berlebihan maka tekanan akan lebih besar. Hal ini akan lebih memudahkan selaput janin mengalami kerusakan akibat dari selaput janin yang jelek.
7. Komplikasi
Komplikasi KPD menurut Mochtar (1998) antara lain :
a. Pada ibu meliputi partus lama dan infeksi, atonia uteri, infeksi nifas dan perdarahan post partum
b. Pada bayi atau janin meliputi asfiksia, prematuritas dan intra uteri fetal death (IUFD).
Sedangkan menurut Mansjoer (1999) komplikasi dari KPD yaitu partus preterm, prolaps tali pusat, dan distosia (partus kering).
8. Permasalahan
Ketuban pecah dini menyebabkan hubungan langsung antara dunia luar dengan ruangan dalam rahirn, sehingga memudahkan terjadinya infeksi asenden. Salah satu fungsi selaput ketuban adalah melindungi atau menjadi pembatas dunia luar dengan ruangan dalam rahim sehingga mengurangi kemungkinan infeksi. Makin lama periode laten, makin besar kemungkinan infeksi dalam rahim, persalinan prematuritas dan selanjutnya meningkatkan kejadian kesakitan dan kematian ibu dan bayi atau janin dalam rahim. Disamping itu ketuban pecah dini yang disertai kelainan letak akan mempersulit pertolongan persalinan yang dilakukan ditempat dengan fasilitas belum memadai.
9. Penatalaksanaan
KPD merupakan sumber persalinan prematuritas, infeksi dalam rahim terhadap ibu maupun janin yang cukup besar dan potensial, oleh karena itu, tatalaksana KPD memerlukan tindakan yang rinci sehingga dapat menurunkan kejadian persalinan prematuritas dan infeksi dalam rahim. Memberikan profilaksis antibiotika dan mernbatasi pemeriksaan dalam merupakan tindakan yang perlu diperhatikan. Disamping itu makin kecil umur hamil, makin besar peluang terjadi infeksi dalam rahim yang dapat memacu terjadinya persalinan prematuritas bahkan berat janin kurang dari 1 kg.
Sebagai gambaran umum tata laksana KPD dapat dijabarkan sebagai berikut :
a. Mempertahankan kehamilan sampai cukup matur khususnya maturitas paru sehingga mengurangi kejadian kegagalan perkernbangan paru yang sehat.
b. Terjadi infeksi dalam rahim yaitu korioamnionitis yang menjadi pemicu sepsis, meningitis janin, dan persalinan prematuritas.
c. Dengan perkiraan janin sudah cukup besar dan persalinan diharapkan berlangsung dalam waktu 72 jam dapat diberikan kortikosteroid, sehingga kematangan paru janin dapat terjamin.
d. Pada umur kehamilan 24 sampai 32 minggu yang menyebabkan menunggu berat janin cukup, perlu dipertimbangkan untuk melakukan induksi persalinan, dengan kemungkinan janin tidak dapat diselamatkan.
e. Menghadapi KPD, diperlukan KIM terhadap ibu dan keluarga sehingga terdapat pengertian bahwa tindakan mendadak mungkin dilakukan dengan pertimbangan untuk menyelamatkan ibu dan mungkin harus mengorbankan janinnya.
f. Perneriksaan yang penting dilakukan adalah USG untuk mengukur distansia biparietal dan perlu melalarkan aspirasi air ketuban untuk melakukan pemeriksaan kematangan paru melalui perbandingan L/S.
g. Waktu terminasi pada hamil aterm dapat dianjurkan selang waktu 6 jam sampai 24 jam, bila tidak terjadi his spontan.
Menurut Manuaba (1998) penanganan KPD berdasarkan kehamilannya, yaitu:
a. Kehamilan prematur
Pada kehamilan prematur dilakukan sectio cecarea.
b. Kehamilan aterm
Pada kehamilan aterm dilakukan sectio cecarea pada kasus fetal distress, letak sungsang dan letak lintang, cephalopelvic disproportion (CPD), grande multipara, his yang jelek, infertilitas dan persalinan obstruktif dan dilakukan induksi jika janin presentasi kepala tetapi mengalami infeksi dan partus lama.
DAFTAR PUSTAKA
Manuaba, I. B. G. 1998, Ilmu kebidanan, penyakit kandungan dan keluarga berencana untuk pendidikan bidan,EGC, Jakarta.
Hachermoore. 2001, Esensial obstetric dan ginekologi, Hypokrates, Jakarta.
Halminton P. M. 1995, Dasar-dasar keperawatan maternitas,Edisi 6, PenerbitBuku Kedokteran, EGC, Jakarta.
Manuaba, I. B. G. 1999, Operasi kebidanan kandungan dan keluarga berencanauntuk dokter umum,EGC, Jakarta.
Mansjoer, A., Suprohaita, Wardhani, W. S., & Setiowulan, W., 1999, Kapita selekta kedokteran, Media Aesculapius, Jakarta.
Mochtar, R. 1995, Sinopsis obstetri, obstetri operatif, obstetri sosial, EGC, Jakarta.
Mochtar, R. 1998, Sinopsis obstetri, obstetri operatif, obstetri sosial, EGC, Jakarta.
Saifuddin A.B. 2001 , Buku acuan nasionalpelayanan kesehatan maternal dan neonatal, penerbit yayasan bina pustaka sarwono prawirohardjo, Jakarta
Saifuddin A.B. 2002 , Buku panduan praktis pelayanan kesehatan maternal dan neonatal, penerbit yayasan bina pustaka sarwono prawirohardjo, Jakarta
Sarwono. 1989, Ilmu bedah kebidanan, Yayasan Sarwono, Jakarta.
Wiknjosastro, H. 2000, Ilmu kebidanan, Yayasan Bina Pustaka, Jakarta.
Wiknjosastro, H. 2002, Ilmu kebidanan, Yayasan Bina Pustaka, Jakarta.
Persalinan adalah proses membuka dan menipisnya serviks dan janin turun ke dalam jalan lahir. Kelahiran adalah proses dimana janin dan ketuban di dorong keluar melalui jalan lahir. Persalinan dan kelahiran normal adalah proses pengeluaran janin yang terjadi pada kehamilan cukup bulan (37-42 minggu), lahir spontan dengan presentasi belakang kepala yang berlangsung dalam 18 jam, tanpa komplikasi baik pada ibu maupun pada janin (Wiknjosastro 2001).
Persalinan dan kelahiran normal (partus spontan) adalah proses lahirnya bayi pada letak belakang kepala yang dapat hidup dengan tenaga ibu sendiri dan uri, tanpa alat serta tidak melukai ibu dan bayi yang umumnya berlangsung kurang dari 24 jam melalui jalan lahir.
Persalinan adalah serangkaian kejadian yang berakhir dengan pengeluaran bayi yang cukup bulan atau hampir cukup bulan disusul dengan pengeluaran plasenta dan selaput janin dari tubuh ibu. Persalinan dengan kelahiran spontan adalah persalinan yang berlangsung dengan kekuatan ibu sendiri dan melalui jalan lahir.
2.Etiologi
Penyebab pasti partus masih merupakan teori yang kompleks antara lain oleh faktor hormonal, pengaruh prostaglandin, struktur uterus, sirkulasi uterus, pengaruh saraf dan nutrisi, perubahan biokimia antara lain penurunan kadar hormone estrogen dan progesteron. Teori Oxytocin, jika oxytocin bertambah maka akan timbul kontraksi otot-oto rahim, keregangan otot-otot dan pengaruh janin.
3.Tanda-tanda persalinan
a.Tanda persalinan sudah dekat
1)Terjadi lightening
Menjelang minggu ke–36 pada primigravida terjadi penurunan fundus uteri karena kepala bayi sudah masuk pintu atas panggul yang disebabkan :
a)Kontraksi Braxton hicks
b)Ketegangan dinding perut
c)Ketegangan ligamentum rotandum
d)Gaya berat janin dimana kepala kearah bawah
2)Masuknya kepala bayi ke pintu atas panggul dirasakan ibu hamil :
a)Terasa ringan dibagian atas, rasa sesaknya berkurang
b)Dibagian bawah terasa sesak
c)Terjadi kesulitan saat berjalan
d)Sering miksi (beser kencing)
e)Terjadinya his permulaan
Pada saat hamil muda sering terjadi kontraksi Braxton hicks dikemukan sebagi keluhan karena dirasakan sakit dan menggangguterjadi karena perubahan keseimbangan estrogen, progesterone, dan memberikan kesempatan rangsangan oksitosin.
Dengan makin tua hamil, pengeluaran estrogen dan progesterone makin berkurang sehingga oksitosin dapat menimbulkan kontraksi yang lebih sering sebagai his palsu.
3)Sifat his permulaan ( palsu )
a)Rasa nyeri ringan di bagian bawah
b)Datangnya tidak teratur
c)Tidak ada perubahan pada serviks atau pembawa tanda
d)Durasinya pendek
e)Tidak bertambah bila beraktifitas
b.Tanda persalinan
1) Terjadinya his persalinan , his persalinan mempunyai sifat :
a)Pinggang terasa sakit yang menjalar ke bagian depan
b)Sifatnya teratur,interval makinpendek, dan kekuatannya makin besar
c)Mempunyai pengaruh terhadap perubahan serviks
d)Makin beraktifitas (jalan) kekuatan makin bertambah
2) Pengeluaran lendir dan darah (pembawa tanda)
Dengan his persalinan terjadi perubahan pada serviks yang menimbulkan :
a)Pendataran dan pembukaan
b)Pembukaan menyebabkan lender yang terdapat pada kanalis servikalis lepas
c)Terjadi perdarahan karena kapiler pembuluh darah pecah
3) Pengeluaran cairan
Pada beberapa kasus terjadi ketuban pecah yang menimbulkan pengeluaran cairan. Sebagian ketuban baru pecah menjelang pembukaan lengkap. Dengan pecahnya ketuban diharapkan persalinan berlangsung dalam waktu 24 jam.
4.Tahap-tahap persalinan
Persalinan dibagi dalam 4 tahap/Kalayaitu :
a.Kala I : dimulai dari saat persalinan mulai sampai pembukaan lengkap (10cm) proses ini terbagi dalam dua fase yeitu :
1)Fase laten (8 jam) serviks membuka sampai 3 cm
2)Fase aktif (7 jam) serviks membuka dari 3 sampai 10 cm, kontraksi lebih kuat dan sering selama fase aktif
b.Kala II : dimulai dari pembukaan lengkap (10 cm) sampai bayi lahir. Proses ini biasanya berlangsung 2 jam pada primi dan 1 jam pada multi.
c.Kala III : dimulai segera setelah bayi lahir sampai lahirnya plasenta yang berlangsung tidak lebih dari 30 menit.
d.Kala IV: dimulai saat lahirnya plasenta sampai dua jam pertama postpartum.
5.Langkah langkah pertolongan persalinan normal
a.Saat kepala didasar panggul dan membuka pintu dengan crowning sebesar 5 sampai 6 cm peritoneum tipis pada primi atau multi dengan perineum yang kaku dapat dilakukan episiotomi median/mediolateral atau lateral
b.Episotomi dilakukan pada saat his dan mengejan untuk mengurangi sakit. Tujuan episiotomi adalah untuk menjamin agar luka teratur sehingga mudah mengait dan melakukan adaptasi.
c.Persiapan kelahiran kepala, tangan kanan menahan perineum sehingga tidak terjadi robekan baru sedangkan tangan kiri menahan kepala untuk mengendalikan ekspulsi
d.Setelah kepala lahir dengan suboksiput sebagai hipomoklion muka dan hidung dibersihkan dari lender kepala dibiarkan untuk melakukan putar paksi dalam guna menyesuaikan os aksiput kearah punggung
e.Kepala dipegang sedemikian rupa dengan kedua tangan menarik curam kebawah untuk melahirkan bahu depan, ditarik keatas untuk melahirkan bahu belakang setelah kedua bahu lahir ketiak dikaitr untuk melahirkan sisa badan bayi
f.Setelah bayi lahir seluruhnya jalan nafas dibersihkan dengan menghisap lendir sehingga bayi dapat bernafas dan menangis dengan nyaring pertanda jalan nafas bebas dari hambatan
g.Pemotongan tali pusat dapat dilakukan :
1)Setelah bayi menangis dengan nyaring artinya paru-paru bayi telah berkembang dengan sempurna
2)Setelah tali pusat tidak berdenyut lagi keduanya dilakukan pada bayi yang aterm sehingga peningkatan jumlah darah sekitar 50 cc
3)Pada bayi prematur pemotongan tali pusat dilakukan segera sehingga darah yang masuk ke sirkulasi darah bayi tidak terlalu besar untuk mengurangi terjadi ikterus hemolitik dan kern ikterus
h.Bayi diserahkan kepada petugas untuk dirawat sebagaimana mestinya
i.Sementara menunggu pelepasan plasenta dapat dilakukan
1)Kateterisasi kandung kemih
2)Menjahit luka spontan atau luka episiotomi
6.Pathway
Kehamilan (37-42 minggu)
Tanda-tanda permulaan persalinan
(kala pendahuluan)
Tanda-tanda inpartu
Proses persalinan
Kala IKala IIKala IIIKala IV
Fase LatenFase aktifPrimi :1-2 jam
3 cm
7-8 jam
Penurunan HormonTuanya placentaPenekanan kpl janinDistensi rahim Estrogen & proges-
Ibu sudah dalam persalinan kala I jika pembukaan serviks kurang dari 4 cm dan kontraksi terjadi tertur minimal 2 kali dalam 10 menit selama 40 detik.
2)Penanganan
a)Bantulah ibu dalam persalinan jika ia tampak gelisah, ketakutan dan kesakitan
b)Jika ibu tampak kesakitan dukungan/asuhan yang dapat diberikan; lakukan perubahan posisi, sarankan ia untuk berjalan, dll.
c)Penolong tetap menjaga hak privasi ibu dalam persalinan
d)Menjelaskan kemajuan persalinan dan perugahan yang terjadi serta prosedur yang akan dilaksanakan dan hasil-hasil pemeriksaan
e)Membolehkan ibu untuk mandi dan membasuh sekitar kemaluannya setelah buang air besar/kecil.
f)Ibu bersalin biasanya merasa panas dan banyak keringat atasi dengan cara : gunakan kipas angin/AC, kipas biasa dan menganjurkan ibu mandi sebelumnya.
g)Untuk memenuhi kebutuhan energi dan mencegah dehidrasi berikan cukup minum
h)Sarankan ibu untuk berkemih sesering mungkin
3)Pemeriksaan dalam
Pemeriksaan dalam sebaiknya dilakukan setiap 4 jam selama kala I pada persalinan dan setelah selaput ketuban pecah. Gambarkan temuan-temuan yang ada pada partograf. Pada setiap pemeriksaan dalam catatlah hal-hal sebagai berikut :
a)Warna cairan amnion
b)Dilatasi serviks
c)Penurunan kepala (yang dapat dicocokkan dengan pemeriksaan luar)
Jika serviks belum membuka pada pemeriksaan dalam pertama mungkin diagnosis in partu belum dapat ditegakkan . Jika terdapat kontraksi yang menetap periksa ulang wanita tsb setelah 4 jam untuk melihat perubahan pada serviks. Pada tahap ini jika serviks terasa tipis dan terbuka maka wanita tersebut dalam keadaan in partu jika tidak terdapat perubahan maka diagnosanya adalah persalinan palsu. Pada kala II lakukan pemriksaan dalam setiap jam.
4)Kemajuan Persalinan dalam Kala I
Temuan berikut menunjukkan kemajuan yang cukup baik pada persalinan Kala I :
a)Kontraksi teraturyang progresif dengan peningkatan frekwensi dan durasi
b)Kecepatan pembukaan serviks paling sedikit 1 cm perjam selama persalinan
c)Serviks tampak dipenuhi oleh bagian bawah janin
Temuan berikut menunjukkan kemajuan yang kurang baik pada persalinan kala I :
a)Kontraksi yang tidak teratur dan tidak sering setelah fase laten
b)Kecepatan pembukaan serviks lebih lambat dari 1 cm perjam selama persalinan fase aktif
c)Serviks tidak dipenuhi oleh bagian bawah janin
5)Kemajuan pada kondisi janin
a)Jika didapati denyut jantung janin tidak normal (<100>180 denyut permenit ) curigai adanya gawat janin
b)Posisi atau presentasi selain aksiput anterior dengan verteks fleksi sempurna digolongkan kedalam malposisi atau malpresentasi
c)Jika didapat kemajuan yang kurang baik atau adanya persalinan lama tangani penyebab tersebut.
6)Kemajuan pada kondisi ibu
Lakukan penilaian tanda-tanda kegawatan pada Ibu :
a)Jika denyut ibu meningkat mungkin ia sedang dalam keadaan dehidrasi atau kesakitan. Pastikan hidrasi yang cukup melalui oral atau IV dan berikan analgesia secukupnya.
b)Jika tekanan darah ibu menurun curigai adanya perdarahan
c)Jika terdapat aseton didalam urin ibu curigai masukan nutrisi yang kurang segera berikan dektrose IV.
b.Kala II
1) Diagnosis
Persalinan kala II ditegakkan dengan melakukan pemeriksaan dalam untuk memastikan pembukaan sudah lengkap atau kepala janin sudah tampak di vulva dengan diameter 5–6 cm.
2) Penanganan
a)Memberikan dukungan terus-menerus kepada ibu dengan : mendampingi ibu agar merasa nyaman, menawarkan minum, mengipasi dan memijat ibu
b)Menjaga kebersihan diri
c)Mengipasi dan masase untuk menambah kenyamanan bagi ibu
d)Memberikan dukungan mental untuk mengurangi kecemasan atau ketakutan ibu
e)Mengatur posisi ibu
f)Menjaga kandung kemih tetap kosong
g)Memberikan cukup minum
3) Posisi saat meneran
a)Bantu ibu untuk memperoleh posisi yang paling nyaman
b)Ibu dibimbing untuk mengedan selama his, anjurkan kepada ibu untuk mengambil nafas
c)Periksa DJJ pada saat kontraksi dan setelah setiap kontraksi untuk memastikan janin tidak mengalami bradikardi (<120>
4) Kemajuan persalinan dalam Kala II
Temuan berikut menunjukkan kemajuan yang cukup baik pada persalinan kala II:
a)Penurunan yang teratur dari janin di jalan lahir
b)Dimulainya fase pengeluaran
Temuan berikut menunjukkan yang kurang baik pada saat persalinan tahap kedua:
a)Tidak turunnya janin dijalan lahir
b)Gagalnya pengeluaranpada fase akhir
5) Kelahiran kepala bayi
a)Mintalah ibu mengedan atau memberikansedikit dorongan saat kepala bayi lahir
b)Letakkan satu tangan ke kepala bayi agar defleksi tidak terlalu cepat
c)Menahan perineum dengan satu tangan lainnya jika diperlukan
d)Mengusap muka bayi untuk membersihkannya dari kotoran lendir/darah
e)Periksa tali pusat: Jika tali pusat mengelilingi leher bayi dan terlihat longgar selipkan tali pusat melalui kepala bayi
f)Jikalilitan pusat terlalu ketat tali pusat diklem pada dua tempat kemudian digunting diantara kedua klem tersebut sambil melindungi leher bayi.
6) Kelahiran bahu dan anggota seluruhnya
a)Biarkan kepala bayi berputar dengan sendirinya
b)Tempatkan kedua tangan pada sisi kepala dan leher bayi
c)Lakukan tarikan lembutke bawah untuk melahirkan bahu depan
d)Lakukan tarikan lembutke atas untuk melahirkan bahu belakang
e)Selipkan satu tangan anda ke bahu dan lengan bagian belakang bayi sambil menyangga kepala dan selipkan satu tangan lainnya ke punggung bayi untuk mengeluarkan tubuh bayi seluruhnya
f)Letakkan bayi tersebut diatas perut ibunya
g)Secara menyeluruh, keringkan bayi, bersihkan matanya dan nilai pernafasan bayi
h)Jika bayi menangis atau bernafas (dada bayi terlihat naik turun paling sedikit 30x/m) tinggalkan bayi tsb bersama ibunya
i)Jikabayi tidak bernafas dalam waktu 30 detik mintalah bantuan dan segera mulai resusitasi bayi
j)Klem dan potong tali pusat
k)Pastikan bahwa bayi tetap hangat dan memiliki kontak kulit dengan kulit dada si ibu.
l)Bungkus dengan kain yang halus dan kering, tutup dengan selimut dan pastikan kepala bayi terlindung dengan baik untuk menghindari hilangnya panas tubuh.
c.Kala III
1)Manajemen Aktif Kala III
a)Pemberian oksitosin dengan segera
b)Pengendalian tarikan tali pusat
c)Pemijatan uterus segera setelah plasenta lahir
2)Penanganan
a)Memberikan oksitosin untuk merangsang uetrus berkontraksi yang juga mempercepat pelepasan plasenta :
(1)Oksitosin dapat diberikan dalam dua menit setelah kelahiran bayi
(2)Jika oksitosin tidak tersedia rangsang puting payudara ibu atau susukan bayi guna menghasilkan oksitosin alamiah atau memberikan ergometrin 0,2 mg. IM.
b)Lakukan penegangan tali pusat terkendali dengan cara :
(1)Satu tangan diletakkan pada korpus uteri tepat diatas simpisis pubis. Selama kontraksi tangan mendorong korpus uteri dengan gerakan dorso kranial – kearah belakang dan kearah kepala ibu.
(2)Tangan yang satu memegang tali pusat dengan klem 5-6 cm didepan vulva.
(3)Jaga tahanan ringan pada tali pusat dan tunggu adanya kontraksi kuat (2-3 menit)
(4)Selama kontraksi lakukan tarikan terkendali pada tali pusat yang terus-menerus dalam tegangan yang sama dengan tangan ke uterus.
(5)PTT hanya dilakukan selama uterus berkontraksi
(6)Begitu plasenta terasa lepas, keluarkan dengan menggerakkan tangan atau klem pada tali pusat mendekati plasenta lepas, keluarkan dengan gerakan ke bawah dan ke atas sesuai dengan jalan lahir. Kedua tangan dapat memegang plasenta dan perlahan memutar plasenta searah jarum jam untuk mengeluarkan selaput ketuban.
(7)Segera setelah plasenta dan selaput ketubannya dikeluarkan masase fundus agar menimbulkan kontraksi.
(8)Jika menggunakan manajemen aktifdan plasenta belum juga lahir dalam waktu 15 menit berikan oksitosin 10 unit Im. Dosis kedua dalam jarak waktu 15 menit dari pemberian oksitosin dosis pertama.
(9)Periksa wanita tersebut secara seksama dan jahit semua robekan pada serviks atau vagina atau perbaiki episotomi.
d.Kala IV
1)Diagnosis
Dua jam pertama setelah persalinan merupakan waktu yang kritis bagi ibu dan bayi. Keduanya baru saja mengalami perubahan fisik yang luar biasa–si ibu melahirkan bayi dari perutnya dan bayi sedang menyesuaikan diri dari dalam perut ibu ke dunia luar.
2)Penanganan
a)Periksa fundus setiap 15 menit pada jam pertama dan setiap 20-30 menit selama jam kedua. Jika kontraksi tidak kuat masase uterus sampai menjadi keras. Apabila uterus berkontraksi otot uterus akan menjepit pembuluh darah untuk menghentikan perdarahan .
b)Periksa tekanan darah,nadi,kantung kemih, dan perdarahan setiap 15 menit pada jam I dan setiap 30 menit selama jam II
c)Anjurkan ibu untuk minum demi mencegah dehidrasi. Tawarkan ibu makanan dan minuman yang disukainya.
d)Bersihkan perineum ibu dan kenakan pakaian ibu yang bersih dan kering
e)Biarkan ibu beristirahat
f)Biarkan bayi berada pada ibu untuk meningkatkan hubungan ibu dan bayi
g)Bayi sangat siap segera setelah kelahiran
h)Jika ibu perlu ke kamar mandi, ibu boleh bangun,pastikan ibu dibantu karena masih dalam keadaan lemah atau pusing setelah persalinan.
i)Ajari ibu atau keluarga tentang :
(1)Bagaimana memeriksa fundus dan menimbulkan kontraksi
(2)Tanda-tanda bahaya bagi ibu dan bayi
8.Komplikasipada persalinan
a.Infeksi
b.Retensi plasenta
c.Hematom pada vulva
d.Ruptur uteri
e.Emboli air ketuban
f.Ruptur perineum
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
NO
DIAGNOSA
NOC
NIC
RASIONAL
1.
Nyeri akut berhubungan dengan tekanan mekanik dari bagian presentasi dan dilatasi serviks.
(Nyeri pada kala I-IV)
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 8 jam, nyeri terkontrol.
NOC :
-Pain level
-Pain control
-Comfort level
Kriteria hasil :
-Mampu mengontrol nyeri (mengetahui penyebab nyeri, mampu menggunakan teknik nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri, mencari bantuan)
-Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan menggunakan manajemen nyeri
-Mampu mengenali nyeri (skala, intensitas, frekuensi dan tanda nyeri)
-Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang
Skala :
5 : Tidak pernah
4 : Jarang
3 : Kadang-kadang
2 : Sering
1 : Konsisten menunjukkan
Pain management :
-Observasi isyarat-isyarat non verbal dari ketidaknyamanan
-Kaji secara komphrehensif tentang nyeri, meliputi lokasi, karakteristik dan onset, durasi, frekuensi, kualitas, dan pola kontraksi uterus setiap 30 menit
-Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau
-Bantu klien dan keluarga untuk mencari dan menemukan dukungan.
-Kontrol faktor lingkungan yang mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan
-Pilih dan lakukan penanganan nyeri (farmakologis/ non farmakologis).
-Ajarkan teknik non farmakologi
-Tindakan dan reaksi nyeri adalah individual. Pendekatan dengan teknik komunikasi terapeutik akan meningkatkan kepercayaan klien.
-Memantau keinginan persalinan dan memberikan informasi untuk klien. Intensitas dari nyeri dan ketidak nyamanan harus dikaji dan didokumentasikan setelah prosedur yang menyebabkan nyeri dengan beberapa hal baru tentang nyeri dan interval dari nyeri.
-Pengalaman klien terhadap nyeri masa lampau dapat dijadikan bahan evaluasi awal untuk penanganan nyeri saat ini.
-Dukungan merupakan support sistem yang paling efektif dalam mengelola pasien
-Dapat memberikan ketenangan kepada klien dan membuat klien lebih relaks sehingga nyeri dapat berkurang.
-Penggunaan teknik non farmakologi (seperti relaksasi, guided imagery, terapi musik, distraksi, massage, aplikasi panas-dingi) diharapkan pasien tidak tergantung dengan obat-obatan sehingga pasien bisa melakukan manajemen nyeri dengan mandiri.
2.
Resiko infeksi terhadap material dan janin berhubungan dengan ruptur membran amniotik.
Klien menunjukkan perilaku pengendalian resiko infeksi dalam waktu 1x 2 jam, dengan skala : 5 dimana skala tsb :
1 : tidak pernah.
2 : jarang
3 : kadang-kadang
4 : sering
5 : konsisten
Dibuktikan dengan indikator sebagai berikut :
-Mendeskripsikan cara-cara penularan infeksi.
-Mendeskripsikan faktor-faktor yang berkontribusi untuk terjadinya infeksi.
-Mendeskripsikan tanda-tanda dan gejala infeksi.
-Mendeskripsikan aktivitas untuk meningkatkan resistensi terhadap infeksi.
-Pantau tanda/gejala infeksi.
-Kaji faktor-faktor yang meningkatkan serangan infeksi (malnutrisi, imunitas rendah).
-Gunakan teknik aseptik selama pemeriksaan vagina.
-Pantau dan gambarkan karakter cairan amnion.
-Berikan antibiotik profilaksis.
-Jelaskan tentang : cara-cara penularan infeksi, tanda dan gejala infeksi, meningkatkan resistemsi terhadap infeksi, dan yang memperberat infeksi.
-Dalam 4 jam setelah membran ruptur insiden korioamionitis meningkat secara progresif sesuai waktu, ditunjukkan dengan peningkatan TTV dan jumlah SDP.
-Kondisi malnutrisi akan menyebabkan imunitas rendah, sehingga mempermudah terjadinya infeksi.
-Membantu mencegah pertumbuhan bakteri, membatasi kontaminasi dan pencapaian ke vagina.
-Pada infeksi, cairan amniotik menjadi lebih kental dan kuning pekat dan bau kuat dapat dideteksi.
-Antibiotik dapat melindungi perkembangan korioamnio-nitis pada klien beresiko.
3.
Cemas berhubungan dengan krisis situasional
Klien menunjukkan perilaku kontrol ansietas dalam waktu 1x 4 jam, dengan skala : 5 dimana skala tsb adalah :
1 : tidak pernah.
2 : jarang
3 : kadang-kadang
4 : sering
5 : konsisten
Dibuktikan dengan indikator sebagai berikut :
-Menggunakan strategi koping yang efektif.
-Menggunakan teknik relaksasi untuk mengurangi kecemasan.
-Tidak ada manifestasi kecemasan secara fisik.
-Mengidentifikasi gejala yang merupakan indikator ansietas pasien sendiri.
-Kaji tingkat kecemasan klien.
-Anjurkan klien untuk menggunakan teknik relaksasi, sediakan pengalihan melalui TV, radio, terapi okupasi untuk mengurangi ansietas dan memperluas fokus.
-Berikan informasi faktual menyangkut diagnosis, perawatan dan prognosis.
-Jelaskan semua prosedur termasuk sensasi yang biasanya dirasakan selama prosedur.
-Kurangi rangsangan yang berlebihan dengan menyediakan lingkungan yang tenang, kontak yang terbatas dengan orang lain.
-Yakinkan klien kembali dengan menyentuh, saling memberi empati secara verbal, dan non verbal.
-
4.
Resiko cedera terhadap janin dan maternal berhubungan dengan malprestasi/posisi, pencetusan kelahiran disproporsi, CPD, laserasi jalan lahir.
Klien menunjukkan pengendalian resiko cedera dengan skala 4 dalam waktu 1x 4 jam, dimana skala tersebut adalah :
1.ekstrim
2.berat
3.sedang
4.ringan
5.tidak ada gangguan
yang dibuktikan dengan indikator sebagai berikut :
-Adanya lesi jaringan yang minimal (hanya epidermis)
-Warna dan suhu jaringan normal
-Tidak ada perdarahan
-Pantau kulit dari adanya ruam/lecet, warna dan suhu,kelembaban,area kemerahan dan rusak.
-Kaji luka meliputi lokasi, luas dan kedalaman luka.
-Jelaskan klien tentang tanda kerusakan kulit.
-Kolaborasi dengan ahli gizi tentang makanan tinggi protein, kalori, mineral, dan vitamin.
5.
Resiko kekurangan volume cairan berhubungan dengan peningkatan kehilangan cairanecara tidak disadari, atonia uteri,laserasi jalan lahir, tertahannya fragmen plasenta
Klien menunjukkan keseimbangan cairan dalam ruang inrasel dan ekstrasel tubuh dalam waktu 1 x 4 jam dengan skala 5 dimana skala tersebut adalah :
1.berat
2.substansial
3.sedang
4.ringan
5.tidak ada gangguan
Indikator :
-Tanda-tanda vital dalam batas normal
-Elektrolit serum dalam batas normal
-Tidak mengalami haus yang tidak normal
-Asupan dan haluaran cairan seimbang
-Menampilkan hidrasi yang baik (mukosa lembab, mampu berkeringat)
- Hb dan Ht dalam batas normal
-kesadaran : compos mentis
-Pantau status hidrasi
-Pantau warna, jumlah, dan frekuensi kehilangan cairan
-Identifikasi faktor-faktor yang berkontribusi terhadap bertambah buruknya dehidrasi
-Tinjau ulang elektrolit, Hb, Ht
-Kaji orientasi terhadap orang, waktu, dan tempat.
-Anjurkan klien untuk lapor perawat bila haus
-Pantau cairan dan obat-obatan intravena
-Tingkatkan asupan oral
-Beri cairan sesuai kebutuhan
-Bibir kering, mukosa kering adalah tanda kehilangan cairan
6.
Perubahan proses keluarga berhubungan dengan terjadinya transisi/peningkatan perkembangan anggota keluarga
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama1 x 2 jam
diharapkan memahamiperubahan dalam peran keluarga dan berpartispasi dalam proses membuat keputusan berhubungan dengan perawatan setelah rawat inap dengan kriteria:
Proses keluarga akan dikembangkan
-Biarkan bayi berada pada ibu untuk meningkatkan hubungan ibu dan bayi
-Tingkatkan keakraban dan keutuhan keluarga
-Bantu keluarga dalam mengidentifikasi kekuatan personal dan menyelesaikan konflik
-Fasilitasi komunikasi terbuka diantara anggota keluarga
-Meningkatkan kedekatan/kasih sayang antara ibu dan bayi
-Keakraban dengan keluarga menunjukkan peningkatan penerimaan terhadap anggota keluarga
-Dukungan keluarga dan komunikasi terbuka sangat diperlukan dalam penyelesaian suatu masalah
DAFTAR PUSTAKA
Manuaba, I. B. G. 1998, Ilmu kebidanan, penyakit kandungan dan keluarga berencana untuk pendidikan bidan,EGC, Jakarta.
Doenges, M., dkk., 2001,Rencana perawatan maternal bayi, EGC, Jakarta.
Hachermoore. 2001, Esensial obstetric dan ginekologi, Hypokrates, Jakarta.
Halminton P. M. 1995, Dasar-dasar keperawatan maternitas,Edisi 6, PenerbitBuku Kedokteran, EGC, Jakarta.
Manuaba, I. B. G. 1999, Operasi kebidanan kandungan dan keluarga berencanauntuk dokter umum,EGC, Jakarta.
