PENGKAJIAN KEPERAWATAN MATERNITAS

KONSEP DASAR KEPERAWATAN

A. Pengkajian

1. Kala I

a. Riwayat ANC

b. Status fisik dan enpsi ibu

c. Dilatasi serviks

d. Membran amnion

e. Pola kontraksi

f. Pemeriksaan Fisik

g. Pemeriksaan laboratonum

h. Respon klien dan keluarga terhadap persalinan

2. Kala II

a. Vital sign

b. Bladder

c. Urine

d. Hidrasi

e. Keadaan umum

f. Tenaga mengejan ibu

g. Kebutuhanakananalgetik atau anestesi

h. Integritas perineum

Penilaian kemajuan kala II meliputi :

a. Keadaan kontraksi uterus

b. Lama persalinan kala II

c. Penunrnan bagian presentasi

d. Kemajuan dari mekanisme persalinan

3. Kala III

a. Keadaan kontraksi uterus

b. Lama pengeluaran plasenta

4. Kala IV

a. Pengkajian pada jam pertama :

1) Fundus uteri : kontraksi dan tinggi fundus

2) Perdarahan per vaginam : jumlah, warna, dan konsistensi

b. Pemeriksaan lain yang perlu dilakukan adalah :

1) Vital sign

2) Perineum

3) Distensi bladder

4) Interaksi keluarga

B. Diagnosa Keperawatan yang mungkin muncul

1. Kala I :

a. Nyeri akut berhubungan dengan tekanan mekanik pada bagian presentasi,dilatasi/regangan, tegangan emosional

b. Risiko infeksi terhadap maternal berhubungan dengan prosedur invasif, pemeriksaan vagina berulang

2. Kala II :

a. Nyeri akut berhubungan dengan tekanan mekanik pada presentasi, dialatasi/peregangan jaringan, kompresi syaraf, pola kontraksi semakin intensif

b. Risiko kerusakan integritas kulit/jaringan berhubungan dengan pencetusan persalinan, pola kontraksi hipertonik, janin besar, pemakaian forcep.

c. Risiko cedera terhadap janin berhubungan dengan malpresentasi/posisi, pencetusan kelahiran disproporsi sefalopelvik (CPD).

3. Kala III :

a. Risiko kekurangan volume cairan berhubungan dengan peningkatan kehilangan cairan secara tidak disadari, atonia uteri, laserasi jalan lahir, tertahannya fragmen plasenta

b. Nyeri (akut) berhubungan trauma jaringan, respons fisiologis setelah melahirkan

c. Resiko perubahan proses keluarga berhubungan dengan terjadinya transisi, krisis situasi

4. Kala IV :

a. Nyeri (akut) berhubungan dengan efek2 obat-obatan, trauma mekanis/ jaringan, edema jaringan, kelemahan fisik dan psikologis, ansietas.

b. Perubahan proses keluarga berhubungan dengan transisi/peningkatan perkembangan anggota keluarga